Modulo per il consenso informato

Studio Medico Dott. Mauro Piccini

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  1. Per la terapia di medica omeopatica;
  2. Per il materiale documentario.
Il/La sottoscritto/a

PREMESSO

- Di essere stato informato dal Dott. Mauro Piccini sulla metodica e sulle modalità di esecuzione del trattamento con le medicine complementari e della proposta alla relativa somministrazione di terapie mediche omeopatiche e di medicina funzionale;
- Di ritenere di volersi consapevolmente indirizzare a tale scelta medica e di essersi rivolto a questo studio e al Professionista su tale presupposto;
- Di essere stato informato che i suoi dati, custoditi presso l'archivio del Dott. Mauro Piccini, sono coperti dal segreto professionale e saranno utilizzati solo in ambito medico e che di questi nessun altro uso sarà mai fatto;

DICHIARA

1) Di essere stato comunque informato dal Dott. Piccini dell'esistenza di terapie farmacologiche indicate per la patologia e della possibilità di affiancare alle stesse la terapia di medicina complementare o di utilizzare, qualora possibile, in alternativa la terapia medica complementare proposta, avendo ottenuto adeguate e sufficienti informazioni sul programma diagnostico e terapeutico, sulle caratteristiche ed i limiti e sulle possibili, eventuali complicanze della terapia utilizzata ed accetta di essere incluso nello studio osservazionale relativo.

2) Di dare il proprio consenso all'utilizzo di quanto venga prodotto durante il lavoro terapeutico, disegni, scritti, ecc. a scopo di studio personale ed in forma totalmente anonima e riservata.

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Studio Medico

Tel: 0321 829687
Cell: 340 2870987
Mail Dottor Piccini:
piccini@dottorpiccini.it
Mail Cristin Naldi:
cristin@dottorpiccini.it

Dove siamo

Fara Novarese (NO)
Via 4 Martiri, 5

Collaboriamo presso

Novara, Villadossola, Sesto Calende e Vedano Olona

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