Modulo per il consenso informato

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PREMESSO

- Di essere stato informato dal Dott. Mauro Piccini sulla metodica e sulle modalità di esecuzione del trattamento con le medicine complementari e della proposta alla relativa somministrazione di terapie mediche omeopatiche e di medicina funzionale;
- Di ritenere di volersi consapevolmente indirizzare a tale scelta medica e di essersi rivolto a questo studio e al Professionista su tale presupposto;
- Di essere stato informato che i suoi dati, custoditi presso l'archivio del Dott. Mauro Piccini, sono coperti dal segreto professionale e saranno utilizzati solo in ambito medico e che di questi nessun altro uso sarà mai fatto;

DICHIARA

1) Di essere stato comunque informato dal Dott. Piccini dell'esistenza di terapie farmacologiche indicate per la patologia e della possibilità di affiancare alle stesse la terapia di medicina complementare o di utilizzare, qualora possibile, in alternativa la terapia medica complementare proposta, avendo ottenuto adeguate e sufficienti informazioni sul programma diagnostico e terapeutico, sulle caratteristiche ed i limiti e sulle possibili, eventuali complicanze della terapia utilizzata ed accetta di essere incluso nello studio osservazionale relativo.

2) Di dare il proprio consenso all'utilizzo di quanto venga prodotto durante il lavoro terapeutico, disegni, scritti, ecc. a scopo di studio personale ed in forma totalmente anonima e riservata.

Acconsenti il trattamento dei dati secondo l'informativa UE 2016/679 Privacy

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